Tomás Pueyo: Coronavirus: el martillo y el baile

Qué opciones hay para frenar la pandemia

Este artículo es una traducción al español del original de Tomás Pueyo The Hammer and the Dance  (El martillo y el baile), y una continuación del artículo Coronavirus: Why You Must Act Now  (Coronavirus: ¿Por qué hay que actuar ahora?), del mismo autor, con más de 40 millones de visitas en todo el mundo (casi un millón de ellas en la versión publicada por Página/12) , traducido a 20 idiomas, describiendo la urgencia del problema del coronavirus

Resumen del artículo: Las drásticas medidas que se han tomado contra el coronavirus en estos momentos solamente deberían durar unas cuantas semanas, y no debería haber otro pico de infecciones después; todo ello debería realizarse con un coste razonable para la sociedad, salvando millones de vidas de ciudadanos por el camino. Si no se toman estas medidas, decenas de millones de personas van a infectarse, muchas de ellas morirán, junto con las que van a necesitar cuidados intensivos, porque el sistema sanitario se habrá colapsado.
En una semana, los líderes de todo el mundo habrán pasado de: “Este coronavirus no es un problema tan grave” a declarar el estado de emergencia. Sin embargo, no todos los países están haciéndolo. ¿Por qué?
Todos los países se hacen la misma pregunta : ¿Cómo debemos responder a esta situación? La respuesta no es obvia.
Algunos países, como Francia, España o Filipinas han decretado drásticos confinamientos de la población. Otros como EE.UU., Reino Unido, Suiza u Holanda han venido arrastrando los pies con tibias medidas, aventurándose con ciertas dudas a tomar medidas de distanciamiento social.
Lo siguiente es lo que vamos a cubrir con este artículo. De nuevo con muchas gráficas, datos y modelos de una variedad de fuentes :

1. ¿Cuál es la situación actual?
2. ¿Qué opciones tenemos?
3. ¿Qué es lo único que importa ahora? El tiempo
4. ¿Cuál sería una buena estrategia contra el coronavirus?
5. ¿Cómo debemos reflexionar sobre los impactos económicos y sociales?

Cuando hayas leído este artículo, esto es lo que habrás aprendido:
Nuestro sistema sanitario ya está colapsándose.
Los países tienen dos opciones: o luchar con fuerza contra el virus ahora mismo, o sufrir una epidemia masiva.
Si eligen sufrir la epidemia, centenas de miles de personas morirán. En algunos países millones.
Y esto último ni siquiera eliminará futuras oleadas de infecciones.
Si luchamos con fuerza ahora, frenaremos las muertes.
Aliviaremos nuestro sistema sanitario.
Nos prepararemos mejor.
Aprenderemos.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo como en estos momentos, jamás. Y lo necesitamos, porque conocemos muy poco sobre este virus. Todo lo que vamos a conseguir ahora es algo crítico: conseguir más tiempo.
Si elegimos luchar con fuerza contra el virus, la lucha será abrupta al principio, y luego gradual.
Estaremos confinados durante semanas, no meses.
Posteriormente recuperaremos gradualmente nuestras libertades.
Seguramente no volveremos a una vida normal inmediatamente.
Pero será algo alcanzable, y eventualmente volveremos a una vida completamente normal.
Y podemos hacerlo mientras consideramos el resto de la economía también.
Ok, hagámoslo.

1. ¿Cuál es la situación?

La semana pasada, mostré la siguiente curva:

Mostraba los casos de coronavirus en el mundo, fuera de China. Sólo destacaban Italia, Irán y Corea del Sur. Tuve que hacer zoom en la parte de abajo a la derecha de la gráfica para vislumbrar los países emergentes. El hecho a destacar es que en breve van a estar uniéndose a estos tres casos.
Veámos lo que ha ocurrido desde entonces:

Como había predicho, el número de casos ha estallado en una docena de países. Aquí, me he visto obligado a mostrar países con más de 1.000 casos. Unos cuantos detalles que remarcar:

• España, Alemania, Francia y los Estados Unidos tenían todos más casos que Italia cuando ordenaron el confinamiento.
• 16 países adicionales tienen ya más casos que Hubei cuando ordenó su confinamiento: Japón, Malasia, Canadá, Portugal, Australia, República Checa, Brasil y Qatar tienen más que Hubei pero por debajo de 1.000 casos. Suiza, Suecia, Noruega, Austria, Bélgica, Países Bajos y Dinamarca tienen más de 1.000 casos cada uno.

¿No notas nada extraño en esta lista de países? Aparte de China e Irán, que han sufrido brotes masivos e innegables, y de Brasil y Malasia, cada uno de estos países está en la lista de los países con economías más desarrolladas del mundo.
¿Crees que el virus afecta solo a los países ricos? ¿O piensas que es más probable que los países desarrollados sean más capaces de detectar el virus?
Es muy poco probable que los países más pobres no estén afectados. El hecho de que tengan climas más cálidos y húmedos probablemente ayuda , pero no previene un brote por sí mismo — Si eso fuese así, países como Singapur, Malasia o Brasil no estarían sufriendo un brote ahora mismo.
La interpretación más plausible es que o bien el coronavirus tardó más en llegar a estos países porque están menos conectados, o que ya esté presente y que no hayan invertido lo suficiente en detectarlo.
En cualquier caso, si esto es cierto, significa que la mayoría de países no van a poder evitar el coronavirus. Es cuestión de tiempo que empiecen a surgir brotes y tengan que tomar medidas.
¿Qué medidas pueden tomar los diferentes países?

2. ¿Cuáles son nuestras opciones?

Desde el artículo de la semana pasada, el debate ha cambiado y muchos países han empezado a tomar medidas. Aquí están algunos de los ejemplos más ilustrativos:

Medidas en España y Francia

En un extremo, tenemos España y Francia. Esta es la secuencia temporal de medidas que se han tomado en España:
El Jueves, 12 de Marzo, el Presidente Sánchez rechazaba las afirmaciones de que las autoridades españolas habían estado subestimando la amenaza de salud pública. El Viernes 13 de Marzo se declaraba el estado de alarma.

• Los ciudadanos no podrán abandonar sus hogares excepto por las siguientes razones: trabajo, compra de alimentos, compra de productos farmacéuticos, desplazamientos médicos, bancos o seguros (con justificación de caso extremo).
• Específicamente se prohíbe salir a pasear con niños y visitar a amigos o familiares (excepto para asistir a personas dependientes, pero con medidas de distanciamiento e higiene)
• Todos los bares y restaurantes cerrados. Solamente la comida para llevar con entrega a domicilio es aceptable.
• Todos los espectáculos y entretenientos cerrados y cancelados: eventos deportivos, salas de cine, museos y celebraciones municipales .
• Las bodas no pueden tener invitados. A los funerales no pueden asistir más que un reducido grupo de personas.
• El transporte público y tráfico siguen abiertos, con restricciones.

El lunes, se cerraron las fronteras.
Mucha gente está de acuerdo con este tipo de medidas, otros se llevan las manos a la cabeza con desesperación. Estas diferencias es lo que va a tratar de explicar este artículo.
Las medidas en Francia siguieron una pauta similar, aunque se tomaron más tiempo en aplicarlas y en estos momentos son más agresivas. Por ejempo, los alquileres, impuestos y los cortes de servicios básicos se han suspendido.

Medidas en Estados Unidos y Reino Unido

Los EE.UU y Reino Unido, al igual que países como Suiza o Países Bajos, han tardado más en implementar medidas. Estas son las medidas que ha tomado Estados Unidos:

• Miércoles 11 de Marzo: prohibición de viajar.
• Viernes 13 de Marzo: Estado de emergencia nacional declarado. No hay medidas de distanciamiento social.
• Lunes 16 de Marzo: El gobierno solicita a los ciudadanos que eviten restaurantes y bares, y congregaciones de más de 10 personas. No son obligatorias las medidas de distanciamiento social. Es únicamente una sugerencia.

Muchos estados y ciudades están tomando la iniciativa e instaurando medidas mucho más restrictivas.
El Reino Unido ha tomado una serie de medidas similares: muchas recomendaciones, pero muy pocas obligaciones.
Estos dos grupos de países ilustran los dos enfoques extremos para luchar contra el coronavirus: Mitigación o Supresión. Veamos que significa cada uno.

Opción 1. No hacer nada

Antes de hacer esto, veamos las implicaciones de esta opción para un país como Estados Unidos.

Este fantástico simulador de epidemias puede ayudarte a entender que ocurrirá en diferentes escenarios. He incluido debajo del gráfico los factores clave que determinan el comportamiento del virus. Se observa que el número de infectados, en rosa, tiene un pico de decenas de millones en un momento determinado. La mayoría de variables se han mantenido en sus valores por defecto. Únicamente se ha cambiado la R, con valor entre 2.2 y 2.4. (Corresponde a la información disponible más fiable. Ver en la parte de abajo), índice de mortalidad (4% debido al colapso del sistema sanitario. Ver los detalles debajo en artículo previo ), duración de la estancia en el hospital (bajado de 20 a 10 días) y ratio de hospitalización (bajado de 20% a 14% basado en casos graves y críticos. Remarcar que la OMS indica un ratio del 20%) basado en mi recopilación más reciente de investigación . Indicar que estos números no cambian los resultados demasiado. Lo único que los cambia es el índice de mortalidad.

Si no hacemos nada: todo el mundo se infectará, el sistema de salud se verá desbordado, la mortalidad estallará, y unos 10 millones de personas morirán (barras azules). Unos cálculos rápidos : si aproximadamente un 75% de los americanos se infectan y un 4% muere, esto significa unos 10 millones de muertes, o unas 25 veces las muertes de estadounidenses en la Segunda Guerra Mundial.
Te puedes estar preguntando : “Esas cifras son muy altas. ¡He oído números mucho más bajos!”
¿Cuál es la trampa? Con todos estos números, es fácil confundirse. Pero sólo hay dos números que importan: Qué proporción de la población va a contraer la enfermedad, y qué proporción de infectados va a morir. Si únicamente el 25% enferma (porque el resto no tiene síntomas, y no se contabilizan como casos), y el índice de mortalidad es del 0.6% en vez del 4%, acabaríamos con 500.000 muertes en los EE.UU. Todavía masivo, pero 20 veces menos que antes.
El índice de mortalidad es crucial, así que vamos a analizarlo mejor. ¿Qué causa exactamente las muertes por coronavirus?

¿Cómo debemos analizar el índice de mortalidad?

Éste es el mismo gráfico que antes, pero ahora mirando al número de hospitalizados, en lugar de los infectados y muertos:

El área color azul claro es el número de personas que van a requerir ingresar en un hospital, y el azul oscuro representa aquellos que necesitarán ir a las unidades de cuidados intensivos (UCIs). Como se observa, este número alcanza un pico superior a los 3 millones.
Ahora comparemos el número de camas UCI que tenemos en los Estados Unidos (50.000 a día de hoy, que podemos doblar adaptando otros espacios). Esta es la línea roja discontinua.
No, esto no es un error.
Esta línea roja discontinua es la capacidad que tenemos de camas UCI. Cada persona por encima de la línea discontinua estará en estado crítico, no podrá acceder a los cuidados que necesita, y probablemente morirá.
Aparte de las camas de UCI, también vamos a necesitar ventiladores para respiración asistida, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que tenemos menos de 100.000 ventiladores en Estados Unidos.
A día de hoy, al menos un hospital en Seattle ya no puede entubar pacientes de más de 65 años debido a la escasez de equipamiento, lo cual implica unas probabilidades de 90% de que el paciente fallezca.
Esta es la razón por la cual la gente moría en masa en Hubei, y por la cual están muriendo en Italia e Irán. La mortalidad en Hubei acabó mejor porque fueron capaces de construir 2 hospitales casi de forma instantánea. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo. Hay pocos países que tienen la capacidad de hacer lo mismo. Vamos a ver que acaba ocurriendo.
¿Asi que, por que la tasa de mortalidad está cercana al 4%?
Si el 5% de los casos requieren cuidados intensivos, y no pueden proporcionarlo, la mayoría de estos enfermos morirán. Tan simple como esto.
Adicionalmente, los datos más recientes indican que los casos en Estados Unidos son más graves que en China. Desearía que esto fuese todo, pero no lo es.

Daños colaterales

Estos números únicamente muestran gente muriendo por el coronavirus. ¿Pero qué ocurre si el sistema sanitario se colapsa por los pacientes del coronavirus? Otros pacientes van a morir por otras dolencias.

¿Qué ocurrirá si tienes un ataque al corazón y la ambulancia tarda 50 minutos en llegar, en lugar de 8 (por la cantidad de casos de coronavirus), y una vez que llega no hay UCIs disponibles ni médicos? Que morirás.

Hay unos 4 millones de admisiones a las UCIs en Estados Unidos cada año, y unos 500.000 (~13%) de esos pacientes mueren. Sin camas disponibles en las UCIs, esas muertes irán probablemente al 80%. Incluso si solamente el 50% de ellos murieran, en una epidemia de 1 año de duración, iríamos de 500.000 muertes al año a 2 millones, con lo cual estamos añadiendo 1.5 millones sólamente en daños colaterales.
Si dejamos que el coronavirus se extienda, el sistema sanitario americano va a colapsarse, y las muertes las contaremos por millones, probablemente más de 10 millones.
Las mismas reflexiones son válidas para otros países. Los números de camas UCI, ventiladores y facultativos sanitarios son similares a Estados Unidos o inferiores en la mayoría de países. Un coronavirus descontrolado significa que el sistema sanitario se colapsará, y esto significa muertes masivas.

Un coronavirus descontrolado significaría que los sistemas sanitarios se colapsarán, y muertes masivas como consecuencia.

Opción 2 : Estrategia de Mitigación

En este momento, creo que queda claro que debemos actuar. Las dos opciones que tenemos son mitigación y supresión.
La mitigación funciona así : “Es imposible prevenir el coronavirus ahora, de modo que dejemos que siga su curso, mientras intentamos reducir el pico de infecciones. Intentemos aplanar la curva un poco para hacerla más gestionable para el sistema sanitario.”

Este gráfico aparece en un artículo muy importante publicado durante el pasado fin de semana por el Imperial College de Londres. Aparentemente, ha empujado al Reino Unido y Estados Unidos a cambiar sus líneas de acción.
Es un gráfico muy similar al anterior, conceptualmente equivalente. Aquí, el “no hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas representan lo que ocurrirá si implementamos medidas más duras de distanciamiento social. La curva azul muestra las medidas más drásticas : aislar pacientes infectados, cuarentena para la gente que pudiera estar infectada, y confinar personas mayores. La línea azul es más o menos la estrategia de Reino Unido con el coronavirus , aunque por ahora solamente la sugieren, no la imponen.
Aquí, de nuevo, la línea roja es la capacidad de las UCIs, esta vez en Reino Unido. Aquí tamibién esta línea está muy abajo en la gráfica. Todo el área de la curva por encima de la línea roja representa los pacientes de coronavirus que probablemente morirán debido a la falta de recursos en las UCIs. No sólo eso, haciendo esa curva más plana, las UCIs se verán desbordadas durante meses, incrementando los daños colaterales.
Deberías estar sorprendido cuando oyes: “Vamos a mitigar esto un poco”. Lo que deberías estar oyendo es: “Vamos a sobrecargar el sistema sanitario a sabiendas, multiplicando por 10 el indice de mortalidad, como poco”
Debes imaginar que esto ya es bastante malo, pero no hemos acabado aún. Porque uno de los principios de esta estrategia es la conocida como “inmunidad de grupo”

Inmunidad de grupo y mutación del virus

La idea subyacente de esta estrategia es que la gente que se ha infectado y se recupera es inmune al virus. Lo que implica es: “Mira, sé que va a ser difícil durante una temporada, pero una vez acabemos y unos cuantos millones de personas mueran, el resto estaremos inmunizados contra el virus, de esta forma lo habremos parado y podremos decirle adiós. Es mejor hacerlo de una vez y acabar con ello, porque la alternativa es el distanciamiento social de hasta un año, y luego el riesgo de volver a tener nuevos brotes en el futuro”
Esta premisa asume una cosas: que el virus no cambia demasiado. Si no cambia demasiado, mucha gente se inmunizará contra él, y en algún momento la epidemia acabará.
Y… ¿Cómo de probable es que el virus mute?
Ya ha mutado.
China ya tiene dos variantes del virus: la cepa S y la L. La cepa S se expandió en Hubei y era más mortal, pero la L es la que se expandió por el mundo. Y no solo eso. El virus sigue mutando.

Esto no debería sorprendernos. Los virus ARN como los coronavirus o la gripe tienden a mutar 100 veces más rápido que los virus ADN, aunque el coronavirus muta de forma más lenta que las cepas de la gripe.
Y no solamente eso, la mejor forma que tiene un virus de mutar, es tener millones de oportunidades para hacerlo, que es exactamente lo que la estrategia de mitigación le va a proporcionar: centenares de millones de personas infectadas.
Esta es la razón por la que debes vacunarte contra la gripe cada año. Porque hay incontables cepas del virus, con nuevas mutaciones cada año. La vacuna de la gripe nunca podrá protegerte contra todas las cepas.
Dicho de otro modo: la estrategia de mitigación no sólamente asume millones de muertes para un país como Estados Unidos o Reino Unido, sino que también apuesta por el hecho de que el virus no va a mutar demasiado, lo cual ya sabemos que no es así. Dándole la oportunidad de mutar. De modo que una vez que hayamos soportado unos cuantos millones de muertes, nos podremos preparar para unos cuantos millones más — CADA AÑO. Este coronavirus puede convertirse en un problema recurrente para el resto de nuestras vidas, como la gripe, pero con un potencial de matar mucho mayor.
La mejor opción para que este virus mute, es darle la oportunidad de hacerlo millones de veces. Esto es exactamente lo que la estrategia de mitigación va a proporcionarle.
Entonces, si no se hace nada ni la estragia de mitigación funcionaría, ¿cuál es la alternativa?
La supresión.

Opción 3. La Estrategia de Supresión

La estrategia de Mitigación no intenta contener la epidemia, sólamente intenta suavizar la curva un poco. Mientras que la estrategia de Supresión lo que pretende es aplicar duras medidas de contención para conseguir tener la epidemia bajo control rápidamente. Especificamente:

• Dureza inmediata. Ordenar distanciamiento social estricto. Tomar el control de la situación rápidamente.
• Después, relajar las medidas de control, de modo que podamos recuperar nuestras libertades y volver a un estado de vida social y económica normales

¿A qué se parece todo esto?

Todos los parámetros del modelos son idénticos, excepto que hay una intervención en este mismo instante para reducir el ratio de transmisión a R=0.62, y como el sistema sanitario no está colapsado, el ratio de mortalidad desciende hasta el 0.6%. He definido “ahora mismo” cuando tengamos unos 32.000 casos en el momento de implementar las medidas (3 veces la cifra oficial de hoy 19 de Marzo de 2020). Indicar también que este modelo no es muy sensible a la R elegida. Una R de 0.98 por ejemplo muestra 15.000 muertos. Cinco veces más que con una R de 0.62, pero todavía decenas de miles de muertos, y no millones. Tampoco es muy sensible al índice de mortalidad : si es 0.7% en lugar de 0.6%, el peaje en muertes va de 15.000 a 17.000. Es la combinación de una R más alta, una mortalidad más alta, y un retraso en tomar medidas que hace que el número de muertes se dispare. Esta es la razón por la que debemos tomar medidas para reducir la R hoy. Para aclararlo, la famosa R0 es la R al principio (R en tiempo 0). Es la tasa de transmisión cuando nadie es inmune aún y no hay medidas de contención implementadas. R es la tasa de transimisión del virus global.

Bajo una estrategia de supresión, después de la primera oleada, las muertes serían de miles de personas, no de millones.

¿Por qué? Porque no solamente cortamos el crecimiento exponencial de los casos, sino que también reducimos la tasa de mortalidad al no colapsar completamente el sistema sanitario. Aquí, he usado un ratio de mortalidad del 0.9%, alrededor del que estamos observando en Corea del Sur hoy ; uno de los países más efectivos siguiendo la estrategia de supresión.

Dicho esto, parece que no hay duda. Todo el mundo debería seguir la estrategia de supresión.
Entonces, ¿por qué algunos gobiernos dudan?
Tienen miedo de 3 cosas:

1. El primer confinamiento puede durar meses, lo cual parece inaceptable para mucha gente.
2. Un confinamiento que dure meses destruiría la economía.
3. Ni siquiera resolvería el problema, porque únicamente postpondría la epidemia. Cuando se relajen las medidas de contención, la gente volvería a infectarse y millones de personas morirían.

El Imperial College de Londres ha modelizado la supresión. Las líneas verdes y amarillas son los diferentes escenarios de la estrategia de supresión. Puedes ver que no pinta bien: todavía tenemos picos muy grandes, así que ¿para qué molestarse?

Vamos a ver estas cuestiones enseguida, pero hay algo más importante que tratar antes.
Esto no se centra en lo importante.
Presentado de este modo, las dos opciones de Mitigación y Supresión, una al lado de la otra no parecen muy atrayentes. Por una parte mucha gente muere ahora y no afectamos la economía, o nos cargamos la economía ahora, solamente para postponer las muertes.
Este razonamiento ignora el valor del tiempo.

3. El valor del tiempo

En nuestro post previo explicamos el valor del tiempo a la hora de salvar vidas. Cada día, cada hora que pasaba sin tomar medidas hacían que la amenaza exponencial continuara expandiéndose. Vimos cómo el tomar medidas un solo día antes podía reducir el número de casos totales en un 40% y todavía más el número de muertes.
Pero tener tiempo nos aporta aún más valor.
Nos enfrentamos a una ola de presión sobre nuestro sistema sanitario nunca vista en la historia. No estamos preparados para esto y nos enfrentamos a un enemigo que no conocemos. Nuestra posición no es la mejor para una guerra.
Imagínate tener que enfrentarte a tu peor enemigo, del cual conoces muy poco, y tener dos opciones: correr hacia él o escapar para ganar un poco de tiempo y poder prepararte. ¿Qué opción elegirías?
Esto es lo que hoy necesitamos. El mundo ha despertado. Cada día que retrasamos el coronavirus nos permite estar mejor preparados. Los puntos siguientes detallan lo que nos permitirá hacer este tiempo ganado.

Bajar el número de casos

Con una supresión efectiva, el número de casos reales se desplomaría, tal y como se vio en Hubei la semana pasada.

A día de hoy, hay 0 nuevos casos diarios de coronavirus en toda la region de Hubei, de 60 millones de personas.
Los diagnósticos se mantendría en aumento durante un par de semanas, pero después empezarían a bajar. Con menos casos, la tasa de mortalidad también empieza a bajar. Y el daño colateral también se reduce: moriría menos gente por causas no relacionadas con coronavirus porque el sistema sanitario está simplemente sobrepasado.
La supresión nos permitiría:
· Menos casos totales de Coronavirus
· Alivio inmediato del sistema sanitario y de las personas que trabajan en él
· Reducción de la tasa de mortalidad
· Reducción de los daños colaterales
· Posibilidad de recuperación y de vuelta al trabajo de los trabajadores sanitarios infectados, aislados y en cuarentena. En Italia, los sanitarios representan un 8% de todos los contagios.

Entender el Verdadero Problema: Tests y seguimiento

Ahora mismo, Reino Unido y EE.UU. desconocen el número de casos reales. No sabemos cuántos hay. Sólo sabemos que la cifra oficial no es correcta, y la verdadera está en el orden de decenas de miles de casos. Esto ocurre porque no se están haciendo pruebas y porque no se está haciendo un seguimiento.
· Con unas cuantas semanas más, podríamos poner nuestra situación de tests bajo control y empezar a hacer tests a todo el mundo. Con esa información, conoceríamos finalmente la extensión real del problema, dónde necesitamos ser más agresivos y qué comunidades se pueden liberar de forma segura del aislamiento.
· Nuevos métodos de pruebas podrían acelerar los tests y reducir los costes de forma sustancial.
· Podríamos establecer una operación de seguimiento similar a la realizada en China o en otros países del este asiático, donde pueden identificar a las personas con las que tuvo contacto un enfermo y ponerlas en cuarentena. Esto nos proporcionaría toneladas de inteligencia para liberar a partir de entonces nuestras medidas de distanciamiento social: si sabemos dónde está el virus, podemos centrarnos únicamente en estos lugares. Esto no es ciencia ficción, son las medidas básicas que han realizado los países del este asiático con las que han sido capaces de controlar este brote sin necesidad de las medidas draconianas de distanciamiento social que se están haciendo esenciales en otros países.
Únicamente con medidas de tests y seguimiento consiguió frenarse el crecimiento del coronavirus en Corea del Sur y controlaron la epidemia, sin una imposición fuerte de medidas de distanciamiento social.

Construir capacidad

Estados Unidos (y probablemente Reino Unido) están a punto de entrar en una guerra sin armadura.
Tenemos mascarillas solo para dos semanas, pocos equipos de protección personal (PPE), insuficientes respiradores, insuficientes camas de UCI, insuficientes ECMOs (maquinas de oxigenación de sangre)… Esta es la razón por la que la tasa de mortalidad sería tan alta en una estrategia de mitigación.
Pero si conseguimos ganar tiempo, podemos solucionarlo:
· Tenemos más tiempo para comprar todo el equipo necesario
· Podemos mejorar rápidamente nuestra producción de mascarillas, PPEs, respiradores, ECMOs, y otros dispositivos críticos necesarios para reducir la tasa de mortalidad.
Visto de otra manera: no necesitamos años para construirnos nuestra armadura, necesitamos semanas. Hagamos lo que sea necesario para aumentar nuestra producción ahora. Los países se han movilizado. La gente está siendo creativa, como al utilizar impresoras 3D para crear partes de los respiradores. Podemos hacerlo. Sólo necesitamos más tiempo. ¿Esperarías varias semanas para conseguirte una armadura antes de enfrentarte a un enemigo mortal?
Esta no es la única capacidad que necesitamos. Necesitaremos más trabajadores sanitarios lo antes posible. ¿Dónde los vamos a encontrar? Necesitamos entrenar a la gente como asistentes de enfermería y necesitamos reclutar médicos ya jubilados. Muchos países ya han empezado pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa.

Bajar el contagio en la población

La población está asustada. El coronavirus es nuevo. ¡Hay tantas cosas que todavía no sabemos hacer! La gente todavía no ha aprendido a evitar darse la mano. Todavía se abraza. No abren las puertas con el codo. No se lavan las manos después de haber tocado un picaporte. No desinfectan las mesas después de haber estado sentados.
Una vez tengamos suficientes mascarillas, también podemos utilizarlas fuera del sistema sanitario. Ahora mismo, es mejor reservar las mascarillas para los sanitarios. Pero si no tuviéramos escasez, la gente podría llevarlas en su vida diaria, evitando que infecten a los demás cuando enferman y, con un entrenamiento adecuado, podríamos reducir la probabilidad de que los que llevan las mascarillas se infecten. (Mientras tanto, llevar algo es mejor que nada).
Todo esto son formas bastante baratas de reducir la tasa de contagio. Cuanto menos se propague el virus, menos medidas necesitaremos en el futuro para contenerlo. Pero necesitamos tiempo para educar a la gente en todas estas medidas y para equiparlos.

Entender el virus

Sabemos muy poco del virus. Sin embargo, cada semana salen miles de documentos nuevos.

El mundo finalmente se ha unido ante un enemigo común. Investigadores de todo el mundo se han movilizado para entender mejor este virus.
¿Cómo se propaga?
¿Cómo se puede ralentizar el contagio?
¿Cuál es el porcentaje de portadores asintomáticos?
¿Son contagiosos? ¿Cuánto?
¿Qué tratamientos son buenos?
¿Cuánto sobrevive?
¿En qué superficies?
¿Cómo impactan las distintas medidas de distanciamiento social en la tasa de transmisión?
¿Cuáles son sus costes?
¿Cuáles son las mejores prácticas para el seguimiento?
¿Cómo de fiables son nuestros tests?
Unas respuestas claras a estas preguntas nos ayudarán a hacer nuestra respuesta lo más ajustada posible mientras que permitirán minimizar el daño colateral social y económico. Y vendrán en semanas, no en años.

Encontrar tratamientos

No solo eso. ¿Qué ocurriría si encontráramos un tratamiento en unas semanas? Cada día que ganamos nos acercamos más a esta posibilidad. Ahora mismo, hay listos varios candidatos, como Favipiravir o Chloroquine . ¿Qué ocurriría si resulta que en dos meses se ha descubierto el tratamiento para el coronavirus? ¿No quedaríamos como estúpidos si para entonces ya tuviéramos millones de muertes por haber seguido una estrategia de mitigación?

Entender el Coste-Beneficio

Todos los factores vistos hasta ahora pueden ayudar a salvar millones de vidas. Esto debería ser suficiente. Desafortunadamente, los políticos no pueden pensar únicamente en salvar las vidas de los infectados. Deben pensar también en toda la población, y las fuertes medidas de distanciamiento social tienen un impacto en el resto.
Ahora mismo no tenemos idea de cómo las distintas medidas de distanciamiento social reducen la transmisión. Y tampoco tenemos pistas de sus costes económicos y sociales.
¿No es un poco difícil decidir qué medidas tomar a largo plazo si no sabemos sus costes o beneficios?
Unas cuantas semanas nos darían tiempo suficiente para estudiarlas, entenderlas, priorizarlas y decidir qué medidas tomar.
Una disminución de casos, mayor comprensión del problema, building up assets, entender el virus, entender el coste-beneficio de las distintas medidas, educar a la población… Estas son herramientas clave para luchar contra el virus, y solo necesitamos unas cuantas semanas para desarrollar muchas de ellas. ¿No sería estúpido seguir una estrategia que, al revés, nos lanzara, sin estar preprarados, directamente a las fauces de nuestro enemigo?

4. El Martillo y la Danza

Ahora sabemos que la Estrategia de Mitigación es, probablemente, una elección terrible y la Estrategia de Supresión supone una enorme ventaja a corto plazo.
Pero la gente tiene preocupaciones legítimas relacionadas con esta última estrategia:
· ¿Cuánto va a durar realmente?
· ¿Cómo de caro va a ser?
· ¿Habrá un segundo pico igual de grande que el primero, como si no hubiéramos hecho nada?
Aquí vamos a analizar cómo debería ser una Estrategia de Supresión real. Podemos llamarla el Martillo y el Baile.

El Martillo

Primero, se actúa de forma rápida y agresiva. Debido a todas las razones mencionadas con anterioridad, dado el valor del tiempo, queremos atenernos a esto lo antes posible.

Una de las preguntas más importantes es: ¿Cuánto va a durar esto?
El miedo que tenemos todos es estar encerrados en nuestras casas durante meses, con el consiguiente desastre económico y desgaste mental. Esta idea fue recogida de el famoso documento del Imperial College, que desafortunadamente no siempre se se interpreta correctamente:

¿Recuerdas este gráfico? El área azúl claro que va desde finales de marzo hasta finales de agosto es el período que recomienda el documento como Martillo, la supresión inicial que incluye distanciamiento social fuerte.
Si fueras un político y vieras que una opción es matar cientos de miles o millones de personas con una estrategia de mitigación y la otra parar la economía durante cinco meses para después sufrir el mismo pico de casos y muertes otra vez, ninguna de estas dos estrategias te resultaría convincente.
Pero no tiene por qué ser así. Este documento, muy influyente hoy por hoy a nivel político, ha sido duramente criticado por fallos clave: Ignoran el rastreo de contactos (clave en las políticas de Corea del Sur, China o Singapur entre otros) o las restricciones de viajes (aspecto crítico en China), ignora el impacto de grandes multitudes…
El tiempo requerido por el Martillo es semanas, no meses.

Este gráfico muestra los casos nuevos en toda la región de Hubei (60 millones de personas) cada día desde el 23 de enero. En dos semanas, el país estaba empezando a volver al trabajo. En 5 semanas estaba completamente bajo control. Y en 7 semanas los nuevos diagnósticos eran solo un goteo. Recordemos que ésta era la peor región en China.
Recordemos otra vez que estas son las barras naranjas. Las grises, los casos reales, se desplomaron mucho antes.
Las medidas que tomaron eran muy similares a las tomadas en Italia, España o Francia: aislamientos, cuarentenas, población en casa salvo en caso de emergencia o compra de comida, seguimiento de contactos, pruebas, más camas de hospital, prohibición de viajes… Fueron, incluso, más estrictas: por ejemplo, se limitó el permiso para salir a comprar comida a una persona por hogar y cada tres días. Además, su ejecución fue severa. Parece como si esta severidad hubiera parado antes la epidemia, pero los bloqueos actuales en Europa parecen tener resultados similares, aunque no tan rápido.
¿Podemos estar en casa durante unas semanas para asegurar que no mueran millones de personas? Creo que sí podemos. Aunque depende de qué viene después.

El Baile

Si se aplica el Martillo al coronavirus, en el plazo de unas pocas semanas se habrá controlado y se estará en mucha mejor disposición de atajar el problema. Entonces viene el esfuerzo necesario para contener el virus en el largo plazo hasta que se desarrolla una vacuna.

Este es probablemente el error más grande que comete la gente cuando piensa sobre esta fase: la gente piensa que serán necesarios aislamientos domiciliarios por el plazo de meses. Este no es el caso ni mucho menos. De hecho, es bastante probable que nuestras vidas vuelvan a cómo eran antes.

El baile en países con éxito

¿Cómo han conseguido países como Corea del Sur, Singapur, Taiwan o Japón tener casos por mucho tiempo (miles en el caso de Corea del Sur) y no tener que recurrir a medidas de confinamiento social en las casas?
En este vídeo, la ministra de asuntos exteriores de Corea del Sur explica cómo lo hicieron . Es relativamente sencillo: tests eficientes y masivos, seguimiento efectivo de casos, restricciones a los viajes, aislamiento eficiente y cuarentenas efectivas.
Este estudio explica el éxito de la aproximación seguida en Singapur
¿Qué medidas adoptaron? Las mismas que Corea del Sur. En su caso, complementadas con ayudas económicas a aquellos que estaban en cuarentena así como restricciones en viajes.
¿Es demasiado tarde para otros países? No. Aplicando el Martillo se abre una nueva oportunidad para hacer lo correcto.
¿Pero qué pasa si todas estas medidas no son suficientes?

El baile de R

Denomino como “el Baile” al periodo (de varios meses) entre el Martillo y la disponibilidad de la vacuna, pues será un periodo en el que las medidas serán siempre de impacto similar. Algunas regiones verán crecer nuevo brotes, otras no por periodos largos de tiempo. Dependiendo de cómo evolucionen los casos tendremos que actuar en consonancia, haciendo más estrictas o menos las políticas de aislamiento social. Esto es un baile de R: una variación entre medidas que nos permitan volver a la vida tal y como era antes y medidas que fuercen un mayor aislamiento social para prevenir que el virus vuelva a extenderse. Un baile entre economía y sanidad.
¿Cómo funciona este baile?
Todo bascula en torno a R. Si recuerdas, es la tasa de transmisión del virus. Al principio del problema, en un país no preparado para el mismo, está en el entorno de 2 a 3. En ese periodo, cuando una persona está infectada, durante esas semanas infectará en media a otras 2–3 personas.
Si R es mayor que 1, las infecciones crecen exponencialmente convirtiéndose en epidemia. Si es menor que 1, la tendencia es a desaparecer.
En la fase del Martillo, el objetivo es bajar R lo más rápido posible a valores cercanos a cero, para evitar que la epidemia siga creciendo. En Wuhan, se calcula que R era inicialmente 3.9 y que tras las medidas de confinamiento social y cuarentena se consiguió bajar a 0.32.
Una vez entramos en la fase de Baile, esto ya no sigue siendo necesario. En esta fase el objetivo es que R se mantenga por debajo de 1. Esto es posible con un conjunto de medidas simples.

Esta es una aproximación a cómo distintos tipo de pacientes responden al virus así como su grado de contagio. Nadie sabe a ciencia cierta la forma de esta gráfica pero hemos recopilado información de distintos estudios para hacer una aproximación a cómo podría ser.
Tras contraer el virus, las personas tienen el potencial de contagiarlo a otras — en esos días, en media contagiarán el virus a otras 2.5 personas.
Se cree que es posible incluso contagiar el virus en la fase asintomática. Tras dicha fase, una vez los síntomas aparecen, la persona contagiada irá a los servicios médicos, será diagnosticada y las posibilidades de contagio a otros bajarán.
Por ejemplo, al principio una persona tiene el virus pero sin síntomas, con lo cual se comporta normalmente. Al hablar con otras personas, el virus se extiende. Cuando se toca la cara y luego el picaporte de una puerta, la persona que toque el picaporte y lleve sus manos a la cara puede verse asimismo infectada.
Cuanto más crece el virus dentro de la persona infectada, más contagioso es hacia el resto. No obstante, al tener los síntomas las medidas normales de aislamiento empiezan a surtir efecto (no ir al trabajo, quedarse en cama, llevar mascarilla, ir a los servicios médicos, etc.). Cuanto mayores son los síntomas, esa persona se aislará más socialmente y por tanto ayudará a reducir la extensión del virus.
Una vez la persona es hospitalizada, aunque sea muy contagiosa, no se tiende a seguir extendiendo el virus por el aislamiento inherente al ingreso hospitalario.
Medidas de alto impacto como las tomadas en Singapur o Corea del Sur juegan aquí un papel fundamental:
- Test masivos de personas permiten identificar a los portadores del virus incluso antes de que se manifiesten los síntomas. Por tanto, pueden ser puestos en cuarentena evitando la propagación del virus.
- Si la gente está instruida en detectar los síntomas cuanto antes, se reduce el número de días en azul y por tanto se reduce el riesgo de contagio
- Si las personas son aisladas tan pronto como aparecen los síntomas, los contagios de la fase naranja desaparecen.
- Si la gente es instruida en guardar ciertas distancias entre personas, llevar mascarillas, lavarse a menudo las manos, desinfectar zonas, etc. tienden a propagar menos el virus durante ese periodo.
Solo cuando este tipo de medidas falla o no es suficiente, necesitamos medidas más contundentes de aislamiento social

La Recompensa del Distanciamiento Social

Si con todas estas medidas todavía estamos por encima de R=1 (cada persona contagia a otra), necesitaríamos reducir aún más el número medio de personas con las que cada persona entra en contacto.
Hay diferentes formas económicas de conseguirlo, como prohibir eventos de más de un determinado número de asistentes (ej. 50,500), o pidiendo a la gente que trabaje desde casa cuando estén en disposición de hacerlo.
Otras son mucho más costosas, como cerrar los centros educativos, pedir a todo el mundo que se quede en casa, o cerrar bares y restaurantes.

Esta última gráfica ha sido inventada porque todavía no existe. Nadie ha realizado suficiente investigación sobre esto, ni las medidas han sido implementadas de un modo que podamos compararlas.
Es una lástima, porque esta gráfica sería la más importante de todas para que los políticos pudiesen tomar las decisiones correctas. Pero ilustra claramente lo que les está pasando por la cabeza.
Durante el periodo Martillo, las medidas deben conseguir una R tan baja como sea posible manteniéndose tolerables para la población. En Hubei consiguieron bajarla hasta 0.32. Puede que nosotros no necesitemos tanto, quizás solamente hasta 0.5 ó 0.6.
Pero durante la fase de Baile de la R, quieren planear acercarse al 1 tanto como sea posible,mientras se mantiene la R por debajo de 1 a largo plazo.
Esto quiere decir que, aunque los líderes mundiales no se den cuenta, lo que están haciendo es:

• Listar todas las medidas que pueden tomarse para reducir R.
• Obtener una estimación de los beneficios de aplicarlas : reducir la R
• Obtener una estimación de su coste social y económico.
• Ordenar las iniciativas basándose en su ratio coste-beneficio.
• Escoger las medidas que dan una mayor reducción de la R, hasta llegar a 1, con el menor coste posible.

 

Inicialmente, la confianza de los líderes en estas cifras será baja. Pero ya están pensando en esta dirección, y deberían seguir haciéndolo.
Lo que deberían hacer es formalizar el proceso: entender que esto es un juego de números donde debemos aprender tan rápido como sea posible y dónde estamos en la R de la epidemia, el impacto de cada medida en esta R, y sus costes económicos y sociales.
Únicamente en ese momento serán capaces de tomar una decisión racional sobre cuales son las medidas que deben tomarse.

Conclusión: Ganemos Tiempo

El coronavirus está extendiéndose casi por todas partes. 152 países tienen casos. Vamos a contrarreloj. Aunque no es necesario estar así: hay una forma muy clara en la que podríamos estar pensando en estos momentos.
Algunos países, especialmente aquellos a los que el coronavirus no ha golpeado todavía, pueden estar preguntándose: ¿Esto también me va a pasar a mi? La respuesta es: Probablemente ya te haya pasado. Solamente que todavía no te has dado cuenta. Cuando de verdad te golpee, tu sistema sanitario estará probablemente en peor situación que en países ricos con sistemas sanitarios fuertes. Es mejor pecar de precavidos, y deberías considerar seriamente hacer algo ahora.
Para los países donde el coronavirus ya está presente, las opciones son claras.
Por un lado, los países pueden elegir el camino de la mitigación: crear una epidemia masiva, sobrecargar el sistema sanitario, llevar a la muerte a millones de ciudadanos, y generar nuevas mutaciones del virus.
Por otro lado, los países pueden combatirlo. Pueden decretar confinamientos durante unas cuantas semanas para ganar tiempo, crear un plan de acción estudiado, y controlar el virus hasta que tengamos una vacuna.
Algunos gobiernos han elegido el plan de mitigación, como Estados Unidos, Reino Unido, Suiza y Países Bajos.
Esto significa que están rindiéndose sin luchar. Están viendo como otros países han luchado y ganado la batalla, pero se dicen: “Nosotros no podemos hacer eso!”
¿Qué hubiera pasado si Churchill hubiese dicho lo mismo? “Los Nazis ya están por todas partes en Europa. No podemos luchar contra ellos, así que dejémoslo estar”. Esto es lo que muchos gobiernos en el mundo están haciendo hoy. No te están dando una oportunidad para luchar contra el virus. Has de ser tú quien la pida.

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(Traducción del artículo realizada por Óscar Bastidas (Binartis Genomics, S.L ., Jaime Lluch Ladrón de Guevara y Rocío Pérez Viñe, correcciones Anne Joly y Francisco Taberna)